FORMAT KTP SEMESTARA DESA UNINI, KECAMATAN INSANA BARAT - KAB. TTU

    

PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

KECEMATAN INSANA BARAT

DESA UNINI

Mamsena

   

SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN SEMENTARA

NO : DUN……/…………./I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

                                               

       KEPALA DESA UNINI

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

N  a  m  a                      : Hendrikus B. Kosat

Tempat Tanggal Lahir  : Bes’ana, 05 Juni 1997

N I K                            : -

Jenis Kelamin               : Laki - laki

Umur                            : 20 Tahun

Merupakan salah satu warga Desa Unini yang berdomisili di Bes’ana, RT/RW: 012/006 Kecamatan Insana Barat, Kabupaten Timor Tengah Utara, Provinsi Nusa Tenggara Timur.

Surat  Keterangan ini berlaku 3 bulan terhitung tanggal dikelurkannya Surat Keterangan ini.

Demikian Surat Keterangan Kependudukan  Sementara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mamsena, 12 Januari 2018

Kepala Desa Unini

= Mikhael Oe Naimnou =