Contoh Surat Keterangan Kehilangan Dari Desa - TTU

PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

KECEMATAN INSANA BARAT

DESA .......

Alamat; .........................

 

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

NO : ........ /….…./ ..../ 201...

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a                        :

Jabatan                         :

Alamat                          : 

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

N  a  m  a                      : 

Tempat Tanggal Lahir  :

Jenis Kelamin               :

Pekerjaan                      :

Benar – benar yang bersangkutan tersebut di atas adalah Warga Desa ,,,,,, Kecamatan ......, Kabupaten Timor Tengah Utara, yang berdomisili di RT/RW :...........

Warga tersebut di atas dinyatakan benar bahwa telah kehilangan sebuah kartu ATM Bank BRI Simpedes dalam perjalanan Dari Kota Kefamenanu ke Rumah (,,,,,,,,,) pada tanggal ,,,,,,,,,,,,, dengan perincian Buku Simpanannya sbb:

Kantor BRI     :

No. Rekening  :

Atas Nama      :

Alamat            :

Tanda Pengenal:

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya, untuk urusan selanjutnya dan atas perhatian disampaikan terima kasih.

..................................

Kepala Desa ,,,,,,,,,,,

= .................................=